Un recente studio pubblicato sulla rivista Philosophy, Ethics and Humanities Medicine(1) si riferisce a una ricerca condotta su pazienti morenti che ha potuto dimostrare come l’ipossia cerebrale globale che si verifica in questi pazienti dopo la sospensione del supporto ventilatori artificiale a cui sono sottoposti sono stati sottoposti a notevole stimolazione, in alcuni di questi pazienti, dell’attività cerebrale registrata nell’elettroencefalogramma (attività gamma). Come sottolineano gli autori della ricerca, questa scoperta suggerisce che il cervello di un paziente in fase di morte potrebbe essere ancora molto attivo. Allo stesso modo, le conclusioni di questo studio sottolineano la necessità di rivalutare il ruolo del cervello durante l’arresto cardiaco.
La suddetta attività gamma nell’elettroencefalogramma, uno schema di onde cerebrali riscontrato nella frequenza compresa tra circa 30 e 100 hertz, non è una manifestazione di attività cerebrale residua; Al contrario, queste onde gamma sono ad alta frequenza e sono comunemente associate a processi cognitivi superiori, come la percezione sensoriale, la memoria, l’attenzione e l’elaborazione delle informazioni. L’attività gamma nelle persone sane è particolarmente evidente durante le situazioni in cui è richiesta una maggiore attività mentale, come l’apprendimento, la risoluzione di problemi e un’intensa concentrazione. È stato osservato che la sincronizzazione dell’attività gamma in diverse regioni del cervello è legata all’integrazione delle informazioni e al coordinamento delle funzioni cognitive.
Questo ed altri studi simili confermano l’erronea convinzione che in tutti i pazienti l’attività neuronale diminuisca durante le fasi prossime alla morte. Studi sperimentali sugli animali hanno scoperto che l’accoppiamento di fase tra le onde cerebrali gamma e le onde cerebrali alfa e theta si verifica nei primi 30 secondi dopo l’arresto cardiaco ed è accompagnato da un aumento delle onde cerebrali gamma. Aumenti simili nell’attività delle onde cerebrali sono stati osservati anche durante eventi di soffocamento e ipercapnia.
La scoperta di questi fenomeni elettrici cerebrali ci obbliga a fare diverse considerazioni sul processo della morte, tra cui:
Come dovremmo interpretare il fatto che l’attività cerebrale aumenta durante il processo di morte negli esseri umani?
Quanto tempo bisogna aspettare per stabilire la diagnosi di morte dopo arresto cardiaco?
I pazienti in cui la donazione di organi viene eseguita in asistolia presentano gli stessi fenomeni cerebrali descritti in altri pazienti morenti?
È eticamente corretto fare la diagnosi di morte se l’attività cerebrale persiste ancora durante il periodo di asistolia?
Esiste un accordo maggioritario, clinico e giuridico, secondo cui la morte di un essere umano può essere stabilita, dal punto di vista organico, quando si verifica una cessazione completa e irreversibile delle funzioni cerebrali. La diagnosi di morte attraverso la verifica dell’assenza irreversibile di attività cerebrale (morte cerebrale) è stata accettata per decenni come morte della persona. Non si può però dimenticare che la mancanza di attività cardiaca non è sinonimo di morte, poiché la cessazione dell’attività cardiaca non è necessariamente accompagnata dalla cessazione immediata dell’attività cerebrale. D’altro canto, è stata dimostrata l’efficacia della rianimazione cardiopolmonare eseguita dopo un arresto cardiaco, che non solo è in grado di invertirlo, ma, in una percentuale considerevole di pazienti, raggiunge un recupero a integrum delle funzioni cerebrali. Sebbene esistano numerose prove sperimentali e cliniche che hanno dimostrato che l’arresto cardiaco e respiratorio, i principali meccanismi che innescano la morte, causano complessi cambiamenti dipendenti dal tempo nell’attività neuronale che talvolta portano alla morte cerebrale, è anche vero che il danno cerebrale può essere invertito con rianimazione riuscita.
Da tutto ciò si deve dedurre che l’arresto cardiaco deve essere considerato segno di morte solo quando la cessazione dell’attività cardiaca è irreversibile e si accompagna anche a una cessazione irreversibile dell’attività cerebrale. Pertanto, dopo un arresto cardiaco, senza intenzione di rianimare, una volta trascorso un tempo sufficiente affinché la cessazione circolatoria sia accompagnata dalla cessazione dell’attività elettrica cerebrale, si può stabilire la diagnosi di morte della persona. Tuttavia, gli studi elettroencefalografici sopra menzionati suggeriscono che deve trascorrere del tempo dopo l’arresto cardiaco per stabilire la diagnosi di morte (sufficiente affinché l’attività neuronale integrata cessi).
Il fatto che vi siano discrepanze tra i diversi autori su quanto tempo sia necessario, dopo la cessazione dell’attività cardiaca, per stabilire che la cessazione dell’attività cerebrale è irreversibile, può portare a concludere che la determinazione di tempi particolarmente brevi, come quello stabiliscono alcuni quadri giuridici, potrebbe portare a stabilire la diagnosi di morte in pazienti nei quali non solo persiste l’attività cerebrale, ma anche un potenziale recupero totale della stessa.
Prova delle discordanze nello stabilire la diagnosi di morte dopo arresto cardiaco è il fatto che esistono notevoli disaccordi sui criteri temporali richiesti per la diagnosi di morte nei cosiddetti “donatori con cuore fermo”(2). Mentre in alcuni Paesi, come la Germania, questo tipo di donazione è vietato, in quelli in cui è legiferato, il “non touch time” (tempo dalla completa cessazione dell’attività cardiaca fino all’avvio delle misure) tipico dell’estrazione di organi) mostra variazioni estreme. Così in alcuni Paesi si ritiene che siano necessari solo 2 minuti di asistolia per la dichiarazione di morte, 5 minuti in Spagna, 10 minuti in Svizzera, Austria e Repubblica Ceca, mentre in Italia il tempo richiesto è di 20 minuti.
Filosoficamente, la morte è lo stato irreversibile in cui si perde l’unità integrativa dell’organismo nel suo insieme; L’organismo non è più che la somma delle sue parti e irreversibilmente non può resistere alla disintegrazione provocata dalle forze dell’entropia. Quando parliamo di morte è utile rivedere i modelli utilizzati per spiegarla: la morte è un evento biologico/ontologico che non può essere modificato. Secondo J.L. Bernat, la morte è l’evento che separa il processo del morire (si è ancora vivi, anche se la morte è imminente) dalla disintegrazione del corpo(3). Lo stesso autore sostiene che la morte è uno stato univoco di un organismo, e irreversibile (“se l’evento della morte fosse reversibile, non sarebbe la morte ma una parte del processo morente interrotto e invertito”) (4).
È importante prendere in considerazione il significato ordinario del termine “irreversibile” che è “che non può essere invertito” e “dipende da ciò che fisicamente può o non può essere fatto”. Il significato chiaro è che “nessun intervento noto avrebbe potuto eliminarlo”.
Nel caso di pazienti in cui si è verificata una cessazione dell’attività cardiaca, con persistenza dell’attività cerebrale, possiamo considerare che si tratta di una situazione “reversibile” (“reversibile”), e data la possibilità di reversibilità, non si poteva considerare permanente questa situazione.
I principali promotori della donazione non cardiaca hanno sostenuto che la morte non è primariamente una questione ontologica o morale, ma piuttosto “una questione fondamentalmente della pratica medica”(2). Inoltre, sostengono che quando i medici solitamente dichiarano la morte in base a criteri cardiocircolatori, la dichiarano in base alla cessazione dell’attività cardiaca, senza tempi di attesa.
Queste affermazioni sono fuorvianti e imprecise. La morte della persona è un concetto ontologico, con basi fisiologiche ed estensione morale. È importante, invece, stabilire se il paziente “sta morendo” o “è morto”. Il processo del morire non è sinonimo di morte. È quindi rilevante stabilire non solo la permanenza della situazione, ma anche la sua irreversibilità, dove irreversibilità significa “che non può essere invertita” e non “che non vi è alcuna intenzione di invertire”.
Quando una situazione non viene invertita è considerata “permanente”, ma se una condizione non può mai essere invertita è considerata “irreversibile”. In altre parole, l’irreversibilità implica la permanenza; La permanenza non implica irreversibilità.
Il consenso sull’accettabilità morale della donazione non cardiaca supporta il debole costrutto dell’equivalenza di “irreversibilità” e “permanenza”.
L’esistenza di attività cerebrale nelle prime fasi successive all’arresto cardiaco, dimostrata in molteplici studi, come quello citato all’inizio di questo articolo, non dovrebbe solo portare a considerare l’importanza della persistenza delle caratteristiche della persona nella corporeità umana, ma conseguentemente l’incompatibilità con la diagnosi di morte, ma porta anche a considerare questa fase del processo del morire, un periodo rilevante della vita che deve essere accompagnato dal punto di vista medico ma anche spirituale.
Jose María Domínguez Roldán – Membro dell’Osservatorio di Bioetica – Istituto di Scienze della Vita – Università Cattolica di Valencia
- Xu G, Mihaylova T, Li D, Tian F, Farrehi PM, Parent JM, et al. Nasce dall’accoppiamento neurofisiologico e dalla connettività delle oscillazioni gamma nel cervello umano morente. Proc Natl Acad Sci U S A. 2023;120(19):e2216268120.
- Joffe AR, Carcillo J, Anton N, deCaen A, Han YY, Bell MJ, et al. Donazione dopo morte cardiocircolatoria: una richiesta di moratoria in attesa della piena divulgazione pubblica e del consenso pienamente informato. Philos Etica Humanit Med. 2011;6:17. 3.
- Bernat J.L. I donatori di organi dopo la morte cardiaca sono davvero morti? Etica di J Clin. 2006;17(2):122-32.
- Bernat J.L. Come la distinzione tra «irreversibile» e «permanente» illumina la determinazione della morte circolatorio-respiratoria. J Med Philos. 2010;35(3):242-55.
