AEFAS en contra de la eliminación de prescripción médica para la dispensación de las píldoras contraceptivas

La Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) presentaron este lunes, coincidiendo con el Día Mundial de la Anticoncepción, una petición para eliminar la necesidad de prescripción médica para la dispensación de las píldoras contraceptivas con progestágeno solo.

Este sorprendente posicionamiento sigue a la reciente petición desde el Ministerio de Igualdad relativa a la dispensación de los contraceptivos postcoitales de forma libre y gratuita en farmacias y centros de salud.

A quién beneficia esta petición

La supresión de la necesidad de prescripción médica para los tratamientos hormonales a base de progestágeno sólo en contracepción parece favorecer, en primer lugar, a algunas compañías farmacéuticas que venderán más cuanto menos controles se exijan en la dispensación. En segundo lugar, a los médicos de atención primaria y familia, que se suman a la posición liberalizadora, porque verán descongestionadas sus consultas al no tener que realizar seguimiento de las mujeres sometidas a tratamiento contraceptivo hormonal. Y en tercer lugar a los farmacéuticos que verán facilitada su labor dispensadora sin necesidad de exigir a las usuarias la correspondiente prescripción médica, objeto de conflicto en muchos casos cuando no se posee.

A quién perjudica la libre dispensación

Las grandes perjudicadas son, sin duda, las usuarias que accederán a un tratamiento hormonal de larga duración sin una anamnesis previa que pueda detectar situaciones de contraindicación para el tratamiento, riesgos objetivos que aconsejan no administrarlo o efectos secundarios relacionados que puedan derivarse, que las pacientes pueden no relacionar con los tratamientos, no adoptando medidas correctoras apropiadas por la falta de control médico y farmacoterapéutico.

Del prospecto aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para uno de estos preparados a base de desogestrel, pueden resumirse los siguientes riesgos asociados a su uso[1]:

Contraindicaciones: embarazo conocido o sospechado, tromboembolismo venoso activo, tumores progestágeno-dependientes, presencia o antecedentes de trastornos hepáticos graves mientras los valores de la función hepática no se hayan normalizado, hemorragia vaginal no diagnosticada.

Precauciones: durante la utilización de anticonceptivos orales se incrementa ligeramente el riesgo de diagnóstico de cáncer de mama, relacionado con la edad de la mujer durante el uso del anticonceptivo oral; como no puede excluirse un efecto biológico de los progestágenos sobre el cáncer hepático, debería realizarse una evaluación beneficio/riesgo individual en las mujeres con cáncer hepático; debe discontinuarse el tratamiento con desogestrel en el caso de que se presentara una trombosis; también debe considerarse discontinuar en caso de una inmovilización a largo plazo debido a cirugía o enfermedad, las mujeres con antecedentes de trastornos tromboembólicos deben tener en cuenta la posibilidad de una recurrencia; las pacientes diabéticas deben ser controladas durante los primeros meses de utilización; la protección frente al embarazo ectópico con los anticonceptivos con progestágeno solo tradicionales no es tan alta como con los anticonceptivos orales combinados, lo que ha sido asociado a la presencia de ovulaciones más frecuentes durante la utilización de anticonceptivos con progestágeno solo; puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloasma durante el embarazo; como no puede excluirse un efecto de los progestágenos sobre el cáncer de hígado, se aconseja una valoración clínica de riesgos-beneficios en estos casos; uso contraindicado en hemorragia vaginal no diagnosticada; uso contraindicado en presencia o antecedentes de trastornos hepáticos graves mientras los valores de la función hepática no se hayan normalizado; los pacientes con intolerancia a la lactosa hereditaria o galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o mala absorción de glucosa o galactosa, no deben tomar este medicamento.

Advertencias especiales: previo a la prescripción, debe realizarse una historia clínica y un reconocimiento ginecológico minucioso para excluir el embarazo, así como investigar alteraciones de la menstruación, como oligomenorrea y amenorrea; el intervalo entre controles depende de las circunstancias de cada caso concreto; el producto prescrito puede influir sobre enfermedades latentes o manifiestas; aunque se tome con regularidad pueden producirse alteraciones del sangrado que, son muy frecuentes e irregulares debe considerarse el empleo de otro método anticonceptivo; el tratamiento debe suspenderse si se produce un embarazo.

Interacciones: el anticonceptivo de emergencia a base de acetato de ulipristal puede reducir el efecto anticonceptivo de los métodos hormonales continuados; durante el tratamiento con carbón activado, la absorción de los esteroides del comprimido puede reducirse y en consecuencia también la eficacia anticonceptiva.

Reacciones adversas: sangrado irregular, acné, cambios en el estado de ánimo, disminución de la líbido, astenia, dolor mamario, náuseas, vómitos, aumento de peso, metrorragia, amenorrea, vaginitis, dismenorrea, quistes ováricos, galactorrea, embarazo ectópico, erupcione cutáneas, urticaria, eritema nodoso.

Libre acceso a la contracepción e incidencia en la tasa de abortos y embarazos no deseados

La reducción del número de embarazos no deseados, abortos y enfermedades de transmisión sexual, son fines que han sido esgrimidos por los promotores de la libre dispensación de los métodos contraceptivos, de manera que su acceso sea universal y, en algunos casos, gratuito.

Experiencias previas en el caso de la contracepción postcoital muestran una evidencia que ofrece pocas dudas: no parece que los objetivos perseguidos con la dispensación libre y gratuita logre el objetivo de reducir las tasas de embarazos no deseados y abortos.

En una amplia revisión, que incluye 717 artículos de los cuales fueron seleccionados 23 revisiones, Raymond et al. concluyen: “Hasta la fecha ningún estudio ha mostrado que el incremento del uso de la contracepción de emergencia reduzca el número de embarazos no intencionados o abortos”^[2].

Ya en el año 2010, una revisión Cochrane ofrecía la siguiente conclusión: “Proporcionar a las mujeres contracepción de emergencia por adelantado no reduce los embarazos no deseados a nivel poblacional”^[3].

Este estudio no encuentra incrementos en la tasa de enfermedades de transmisión sexual (ETS) tras la facilitación del acceso a estos tratamientos, pero, sin embargo, otro estudio del mismo año afirma: “Un mayor acceso a los contraceptivos de emergencia en las farmacias para los adolescentes, no parece haber reducido las tasas de embarazos de adolescentes en Inglaterra. En contraste, nuestros resultados proporcionan evidencia de que estos esquemas están asociados con una mayor tasa de diagnósticos de infecciones de transmisión sexual entre los adolescentes. El efecto estimado sobre las tasas de ETS entre los menores de 16 años es mayor que la de los adolescentes de más edad» ^[4].

Pero hay más. En un posterior trabajo, de 2012, se afirma: “El mayor acceso (a los métodos contraceptivos de emergencia) se asocia con un aumento en la tasa de gonorrea, tanto a nivel general como para las mujeres jóvenes de 15-24 años, del orden del 12-17 %. No encontramos ninguna evidencia de que las tasas de aborto o de nacimiento se vean afectados por la libre dispensación en farmacias» ^[5].

Valoración bioética

Suprimir el control médico en la prescripción de los contraceptivos hormonales orales a base de progestágeno constituye una violación de los criterios de seguridad en la farmacovigilancia de estos fármacos, en cuyo prospecto se especifica claramente la conveniencia de realizar una valoración clínica del balance riesgo-beneficio antes de su utilización cumplimentando una historia clínica y un reconocimiento ginecológico minucioso para excluir el embarazo entre otras cosas, así como investigar alteraciones de la menstruación, como oligomenorrea y amenorrea o efectuar controles durante los primeros meses de utilización en caso de pacientes diabéticas.

Omitir esta vigilancia médica expone a las usuarias a riesgos inaceptables. Las consecuencias de una utilización de estos fármacos sin control alguno puede provocar problemas de salud que afecten también a la utilización de recursos sanitarios relacionados en el tratamiento de sus complicaciones.

Resulta inaceptable que, en este caso la petición liberalizadora provenga de algunas sociedades científicas de médicos de asistencia primaria, de familia y farmacia comunitaria, cuya responsabilidad es velar por la seguridad y eficacia de los tratamientos, objetivo al que no contribuye la omisión de la labor de diagnóstico y seguimiento de las mujeres candidatas a ellos. En contraposición, no existe evidencia, como se ha argumentado, de que estas prácticas liberalizadoras con supresión de control médico y dispensación libre y gratuita contribuyan a reducir las tasas de embarazos no deseados y abortos.