Cuando se cumplen cinco años del inicio de la pandemia de la COVID-19, Manuel Ribes, Miembro del Observatorio de Bioética, formula una aguda reflexión elaborada en su día sobre los acontecimientos que precedieron a la extensión de la enfermedad y las carencias en los programas preventivos que deberían haber contribuido a atenuarla. Aprender de los errores y omisiones cometidos, puede ser el primer paso para evitar su repetición.

La ciencia como pretexto

El director del Gabinete del Presidente del Gobierno presentó hace unos días en el Senado el Informe sobre Seguridad Nacional 2019, que fue aprobado el pasado 4 de marzo por el Consejo de Seguridad Nacional y en el que, modificando radicalmente el criterio anteriormente establecido en la Estrategia de Seguridad Nacional 2017, se consideraba poco probable y de “bajo impacto” el riesgo de pandemia^[1]. Pocos días después afirmaba el filósofo Javier Gomá, refiriéndose a la catástrofe vivida a partir de la irrupción de la COVID19, que “la ciencia se ha usado como pretexto para la exoneración de responsabilidades”^[2].

Hemos padecido una situación que era evitable y por ello es necesario contemplar con rigor en qué términos la ciencia y los expertos se habían expresado con anterioridad a este suceso. Y lo primero que hay que afirmar es que hemos vivido un desastre. Según Naciones Unidas, un desastre se puede definir como “una seria interrupción en el funcionamiento de una comunidad o sociedad que ocasiona una gran cantidad de muertes al igual que pérdidas e impactos materiales, económicos y ambientales que exceden la capacidad de la comunidad o la sociedad afectada para hacer frente a la situación mediante el uso de sus propios recursos”^[3]. El umbral que el Fondo Monetario Internacional considera para la existencia de un desastre económico es un 0,5% de pérdida en el PIB. En España, las cifras oficiales de muertos varían entre los 28.000 reconocidos por el Ministerio de Sanidad y los 48.000 que refleja el Instituto Nacional de Estadística^[4]. La pérdida en el PIB que se reconoce para este año por la OECD es superior al 10%. Las cifras definen técnicamente el desastre, pero la dimensión del mismo la explica mejor el sentimiento de impotencia, angustia y dolor que hemos vivido todos los ciudadanos con los sistemas sanitarios desbordados y las personas muriendo en el anonimato.

El equilibrio ecológico

El ser humano comparte el planeta Tierra con animales y plantas, pero ante todo con virus y bacterias. Entre todos existe un cierto equilibrio de convivencia, lo que denominamos equilibrio ecológico. El intestino de cada ser humano contiene miles de especies microbianas y miles de millones de organismos: hay más microbios individuales en cada intestino humano que seres humanos en la faz del planeta.

Para que una enfermedad infecciosa surja en la población humana, algo tiene que cambiar en el equilibrio ecológico, y estos cambios constituyen los principales factores que contribuyen a la aparición de riesgos. Los virus y las bacterias han producido pandemias desoladoras a lo largo de la Historia como consecuencia de estos desequilibrios. La peste que azotó Europa a mediados del siglo XIV mató a más de un tercio de sus habitantes; en muchas poblaciones nadie sobrevivió. La pandemia mundial de gripe de 1918 afectó a un tercio de la población mundial y mató a 50 millones de personas, el 2,8% de la población total.

La acción del hombre interviene cada vez de forma más acusada en el equilibrio ecológico, incrementando la posibilidad de que surjan enfermedades infecciosas. Y, pese a los grandes avances científicos y tecnológicos, en el siglo XXI  la Humanidad no puede sentirse segura frente a este riesgo.

Primer serio aviso en los albores del siglo XXI

Durante los más de cuarenta años que transcurrieron desde el descubrimiento de los coronavirus (HCoV-OC43 y el HCoV-229E), éstos se consideraron sólo ligeramente perjudiciales para la salud humana. La rápida difusión mundial del SARS-CoV en 2003 cambió drásticamente este paradigma.

Esta enfermedad apareció como un gran brote de neumonía atípica en Guangdong en noviembre de 2002 y se propagó a Hong Kong, donde el 21 de febrero de 2003 tuvo lugar un notable acontecimiento de «superdifusión» que dio lugar a grandes eclosiones en Canadá, Vietnam y Singapur. El síndrome respiratorio agudo (SARS), hasta que se dio por terminado en julio de 2003, registró 8.422 casos y 916 muertes en 29 países^[5].

La tasa de letalidad relativamente alta, la identificación de superdifusores, la novedad de la enfermedad, la velocidad de su propagación global y la incertidumbre pública sobre la capacidad de controlar la misma contribuyeron a crear una alarma generalizada. La posibilidad de repetición de sucesos similares se acepta como altamente probable y se asume que cualquier nuevo virus que irrumpa en nuestra vida podría ser mucho más transmisible y letal^[6].

En octubre de 2004 la OMS publica el documento “Marco de evaluación y preparación de riesgos de SARS”^[7], que contiene el plan para prevenir futuros episodios similares. En él la OMS “recomienda encarecidamente que todos los países realicen una evaluación de riesgos como base para los planes de contingencia…” y además detalla otras recomendaciones que dirige a las Autoridades Nacionales de Salud de todos los países, tales como “establecer un proceso eficaz de gestión de la respuesta al SARS en todos los niveles de gobierno y definir la cadena de mando mediante la asignación de roles y responsabilidades específicas a agencias clave” y “determinar las formas más efectivas de proporcionar recursos humanos y apoyo logístico para responder a brotes”; e incluso yendo más al detalle insta a “asegurar el suministro de equipos de protección personal, otros equipos esenciales y productos farmacéuticos, y logística”.

Dos años más tarde, en 2006, la Organización Mundial de la Salud vuelve a llamar la atención mediante la publicación del libro “SARS: cómo fue detenida una epidemia global”^[8] con la intervención de 33 expertos que analizan desde diferentes perspectivas todo lo relativo a este episodio. Brian Doberstyn, responsable del capítulo ¿Qué hemos aprendido del SARS?, destaca como primera lección que esa vez se tuvo suerte, ya que ciertas características del virus del SARS hicieron posible la contención. Por lo general, las personas infectadas no transmitieron el virus hasta varios días después de que comenzaran los síntomas y fueron más infecciosas solo al décimo día de la enfermedad, cuando desarrollaron síntomas graves. Por lo tanto, el aislamiento efectivo de los pacientes fue suficiente para controlar la propagación. Si los casos hubieran sido infecciosos antes de que aparecieran los síntomas, o si los casos asintomáticos hubieran transmitido el virus, la enfermedad habría sido mucho más difícil, quizás incluso imposible, de controlar.

También resalta que el papel que los adelantos científicos jugaron para la contención no fue relevante. La secuenciación del código genético del virus, por ejemplo, ayudó a identificar el origen y la propagación del virus, pero en realidad no ayudó a controlarlo. Las pruebas de laboratorio sí fueron útiles para confirmar las infecciones por SARS, especialmente en casos clínicamente atípicos. Pero lo más importante en el control del SARS fueron las estrategias de salud pública del siglo XIX de rastreo de contactos, cuarentena y aislamiento.

MERS nuevo episodio que refuerza el potencial peligro de los coronavirus

En 2012 se detecta en Arabia Saudí una nueva versión de coronavirus bautizada como MERS^[9] (Middle East Respiratory Syndrome). Inicialmente tenía un índice de mortalidad del 65%. Afectó a seis países de Oriente Medio, pero también se registraron casos importados en Francia, Italia, Alemania, Túnez y Reino Unido. El ratio de transmisión de la infección R₀ (el número de casos secundarios que se espera que cada paciente infecte en una población totalmente susceptible) resultó ser muy bajo (del orden de 0,6), lo que evitó que se alcanzase el grado de pandemia.

2012 Alemania desarrolla un simulacro de pandemia para poner a punto sus mecanismos de defensa

En la preparación frente a emergencias es un instrumento de probada eficacia la realización de simulacros. Estamos acostumbrados al desarrollo de simulacros de evacuación, rescate, ejercicios militares, etc. La simulación permite evaluar sistemas o procesos de trabajo con sus instrumentos operativos, procedimientos y formatos, así como capacitar o ejercitar la toma de decisiones y la coordinación. El proceso de evaluación de los resultados debe ayudar a identificar las áreas críticas de gestión y los aspectos que deben ser reforzados.

El gobierno alemán se planteó la pregunta de cómo puede el estado desarrollar una planificación preventiva frente a este tipo de riesgos y, en consecuencia, encargó en 2012 al instituto Robert Koch el desarrollo de un simulacro, un análisis de riesgo sólido, que revelara los efectos esperados sobre la población, sus medios de vida, la seguridad pública y el orden en Alemania^[10].

El análisis de riesgo «Pandemia causada por Virus Modi-Sars» describe la propagación mundial de un nuevo patógeno originario de Asia: el hipotético virus Modi-Sars. El escenario, la historia que los científicos dibujaron hace ocho años se basa en su experiencia real con varias epidemias pasadas (influenza, VIH, SARS-CoV, influenza aviar H5N1). Se acerca asombrosamente a los procesos actuales: el hipotético patógeno «Modi-Sars», transmitido de un animal salvaje a humanos en algún lugar de Asia, resulta ser transferible de persona a persona. Dado que las personas infectadas no enferman de inmediato, pero siguen siendo portadores de virus, lleva tiempo hasta que se reconoce el peligro. En el escenario, dos personas infectadas vuelan a Alemania. Uno asiste a una feria comercial, el otro reanuda sus estudios después de un semestre en el extranjero. Estos dos «pacientes índice» propagan el virus través de sus extensos contactos sociales. Las infecciones aumentan con una velocidad cada vez mayor. En la simulación, el virus se propaga en Alemania durante un período de tres años. Después de tres años, una vacuna debería estar disponible. Se producen en este tiempo tres oleadas de infección afectando a muchos millones de alemanes y un resultado de muertes de más de siete millones, ya que los expertos suponen una tasa de mortalidad muy alta del 10%.

En el simulacro se implementan diferentes tipos de medidas. La propagación del virus se ralentiza y limita con «medidas antiepidémicas» como la cuarentena para gente en contacto con personas infectadas y aislamiento para pacientes altamente infecciosos. También se analiza el cierre de escuelas y cancelaciones de eventos importantes, medidas sin las cuales el curso del virus sería aún más drástico. El elevado número de tratamientos plantea inmensos problemas tanto para los hospitales como para los médicos residentes, muchos de los afectados son atendidos en el hogar o en hospitales de emergencia. El número de pérdidas de personal, por encima del promedio debido al mayor riesgo de infección, agrava todavía más la situación en el campo de la medicina. Surgen cuellos de botella para productos farmacéuticos, dispositivos médicos, equipos de protección y desinfectantes. La industria ya no puede satisfacer completamente la demanda. Además, el simulacro revela que crece el número de muertes entre otras personas enfermas que necesitan atención clínica debido a la sobrecarga en el sector de la salud; y la gran cantidad de infectados sobrepasa la capacidad de los cuidados intensivos.

El conocimiento adquirido se incorporó al Plan Nacional contra la Pandemia. Entre otras acciones se formulan «ayudas de planificación» para hospitales, ancianos y hogares de ancianos, se estimula el «almacenamiento» de máscaras respiratorias y otros artículos de protección de la higiene, así como conceptos de gestión «para la adquisición rápida en caso de emergencia».

Es importante señalar que toda la información facilitada al parlamento alemán es pública y ello permitió su análisis por terceros países. Entre las conclusiones que cabe subrayar, destaca que las hipótesis que se utilizaron guardan gran similitud con las características de la actual pandemia, lo que prueba que eran condiciones posibles y probables. Puso de relieve la importancia de una acción inmediata para limitar el alcance de la pandemia y evidenció los cuellos de botella sanitarios. Permitió ver el alcance de no paralizar la actividad general del país por sus graves consecuencias económicas.

La claridad de Dennis Carrol

En 2016 la Fundación Rockefeller moviliza a la sociedad civil internacional, reúne a líderes de opinión, expertos en la materia, investigadores, representantes de organizaciones internacionales, donantes y fundaciones de todo el mundo que reflexionan sobre el hecho patente de que el hilo conductor de casi todas las amenazas de pandemia identificadas es que son virales. Y esto supone un problema, pues el virus resulta ser un enemigo que no comprendemos nada bien. Los virus que «conocemos» apenas son la punta del iceberg. Según los datos de investigación viral más recientes, se estima que hay 500.000 especies virales aún por descubrir en grupos taxonómicos que son capaces de representar una amenaza para la salud pública. Basándose en todos estos argumentos, ponen en marcha un proyecto de investigación  a diez años vista, The Global Virome Project, para desarrollar una base de datos de virus. Es importante la advertencia de su presidente Dennis Carroll, con motivo de la presentación: Vivimos en una era donde la larga sombra de una pandemia catastrófica se cierne sobre nuestro mundo, amenazando con alterar dramáticamente las vidas que vivimos. La posibilidad de que un solo microbio letal pueda emerger repentinamente y barrer cada hogar, cada comunidad sin tener en cuenta las fronteras nacionales o la posición social y económica es un temor compartido en todo el mundo. Las tendencias mundiales indican que en el transcurso de este siglo la tasa de aparición de nuevas amenazas de enfermedades continuará acelerándose, al igual que el riesgo de una pandemia mundial.^[11]

Estrategia de Seguridad Nacional 2017

En España, dependiente de Presidencia de Gobierno, se redacta la Estrategia de Seguridad Nacional como marco de referencia para la política de Seguridad Nacional, una Política de Estado que concibe la seguridad de forma amplia al servicio del ciudadano y del Estado. En el documento de 2017^[12] de cinco años de vigencia se alerta de que “este incremento de las situaciones de riesgo asociadas a enfermedades infecciosas ha venido de la mano de un cambio global rápido que está modificando la relación del ser humano con su entorno […]. España, un país que recibe más de 75 millones de turistas al año, con puertos y aeropuertos que se cuentan entre los de mayor tráfico del mundo, un clima que favorece cada vez más la extensión de vectores de enfermedades, con una población envejecida y una situación geopolítica polarizada, no está exenta de amenazas y desafíos asociadas a enfermedades infecciosas tanto naturales como intencionadas”. Y en consecuencia se hace necesario, “además de reducir la vulnerabilidad de la población, desarrollar planes de preparación y respuesta ante amenazas y desafíos sanitarios, tanto genéricos como específicos, con una aproximación multisectorial que asegure una buena coordinación de todas las administraciones implicadas tanto a nivel nacional como internacional”.

La GPMB vuelve a alertar

La Junta de Vigilancia Mundial de la Preparación (GPMB) es una organización creada en mayo de 2018 por el Grupo del Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud, con el fin de contribuir a la protección de la población mundial frente a emergencias sanitarias.

En su primer informe anual en 2019 llama la atención internacional sobre el riesgo de una pandemia causada por un patógeno respiratorio letal y que se propague rápidamente. Textualmente se afirma “El mundo no está preparado para una pandemia causada por un patógeno respiratorio virulento y que se propague con rapidez. La pandemia mundial de gripe de 1918 afectó a un tercio de la población mundial y mató a 50 millones de personas, el 2,8% de la población total. Si hoy en día se produjera un contagio parecido, en un mundo con una población cuatro veces mayor y en el que se puede viajar a cualquier lugar en menos de 36 horas, podrían morir entre 50 y 80 millones de personas. Además de estos trágicos niveles de mortalidad, una pandemia de este tipo podría causar pánico, desestabilizar la seguridad nacional y tener graves consecuencias para la economía y el comercio mundiales”. Y se dirige a los jefes de gobierno de todos los países para “llevar a cabo sistemáticamente ejercicios de simulación multisectoriales para poner en marcha una preparación eficaz y mantenerla.”^[13]

Recapitulando: Qué se sabía el 1 de enero de 2020

El consenso científico apoya la idea de que la aparición de un patógeno letal con una capacidad alta de transmisión es cada vez más probable. La contención, sobre todo en los momentos iniciales, no puede venir de la mano de la medicina, ya que no se conocen las características del patógeno y su forma de actuar. La pandemia de SARS de 2003 se dio por concluida sin haber desarrollado una vacuna. Por tanto las medidas de actuación disponibles son rastreo de contactos, cuarentena y aislamiento. Para minimizar el alcance de su difusión se requiere una actuación inmediata en el que cada día cuenta. Actuar con celeridad cuando se trata de poner en marcha la maquinaria de un estado requiere una preparación previa. Por ello tanto la OMS como otras organizaciones internacionales han requerido a los gobiernos de los diferentes países la realización de ejercicios evaluación de riesgos como base para los planes de contingencia. En España, además, el documento “Estrategia de Seguridad Nacional” exigía desarrollar planes de preparación y respuesta. Son los ejercicios de simulación los que permiten detectar y corregir los cuellos de botella sanitarios y en la cadena logística y pérdidas en la economía.

Lo que también se sabía a primeros de año

El 31 de Diciembre de 2019 la oficina de la OMS^[14] en China fue informada de la existencia de un nuevo patógeno tipo SARS y el 7 de enero las autoridades chinas informaron de que se había aislado el virus en laboratorio.

Pero las informaciones no oficiales sobre el brote comenzaron antes: el 30 de diciembre, el doctor Li Wenliang, un oftalmólogo del Hospital Central de Wuhan, alertó a sus compañeros sobre la conveniencia de utilizar medidas de protección personal ante el nuevo patógeno y las autoridades chinas le obligaron a retractarse públicamente. Algo olía mal en la autoritaria y censuradora China y el resto del mundo debía estar atento. Era cuestión de días.

Algunos países reaccionaron a tiempo. Tailandia^[15], Corea^[16] y Singapur^[17] implementaron medidas para evaluar a los viajeros procedentes de la ciudad de Wuhan el 3 de enero de 2020; en Singapur, además, se reforzó la vigilancia de casos de neumonía en todo el país. Japón^[18] se sumó al control de viajeros procedentes de Wuhan el día 7 de enero y el 16 implementó mecanismos de coordinación de todo el gobierno.

Lo que ocurría en el interior de China era un enigma, pero las espectaculares imágenes de la construcción de un gran hospital de campaña y la exportación de casos no concordaban con la verdad oficial. El día 26 de enero se habían detectado casos de coronavirus, al menos, en 10 países, entre ellos Francia y Estados Unidos. Las autoridades de todas las naciones debían haber estado en alerta y actuar. Son muchas las naciones que actuaron a tiempo y que han podido mantener la pandemia bajo control.

También son muchas en las que sus dirigentes han hecho buenas las palabras del que fue ministro de exteriores de Israel, Abba Eban: “La historia nos enseña que los hombres y las naciones se comportan sabiamente una vez que han agotado todas las demás alternativas”^[19].  Y sus ciudadanos lo han pagado con un exceso en la mortandad y el retroceso  económico.

*Artículo elaborado en 2020.

Manuel Ribes – Instituto Ciencias de la Vida – Observatorio de Bioética – Universidad Católica de Valencia

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^[1] EL PAÍS, 24 de junio de 2020 El Gobierno anticipa dos años la revisión de la Estrategia de Seguridad Nacional por el coronavirus

^[2] Entrevista publicada en el diario El Mundo el 28 de Junio de 2020 («Los expertos han sido convocados de manera oportunista»)

^[3] http://www.un-spider.org/es/riesgos-y-desastres#:~:text=Tal%20como%20,sus%20propios%20recursos

^[4] cfr. El INE eleva a 48.000 las muertes en la pandemia con datos de todos los registros

^[5] cfr. SARS: The First Pandemic of the 21st Century

^[6] cfr. Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak: Workshop Summary. Stacey Knobler, Adel Mahmoud, Stanley Lemon, Alison Mack, Laura Sivitz, and Katherine Oberholtzer – 2004

^[7] WHO SARS Risk Assessment and Preparedness Framework – October 2004

^[8] SARS : how a global epidemic was stopped. World Health Organization – 2006

^[9] Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Epidemic Potential or a Storm in a Teacup? Alimuddin I Zumla, Ziad A Memish – 2014 – DOI: 10.1183/09031936.00227213

^[10] Bericht zur Risikoanalyse im Bevölkerungsschutz 2012 Deutscher Bundestag 03. 01. 2013 (Deutscher Bundestag Unterrichtung)

^[11] Guest Post | The Global Virome Project: The Beginning of the End of the Pandemic Era. Dennis Carroll 2016

^[12] Estrategia de Seguridad Nacional 2017

^[13] UN MUNDO EN PELIGRO Informe anual sobre preparación mundial para las emergencias sanitarias Junta de Vigilancia Mundial de la Preparación Septiembre 2019

^[14] WHO Novel Coronavirus (2019-nCoV) SITUATION REPORT – 1 21 JANUARY 2020

^[15] WHO Novel Coronavirus – Thailand (ex-China) Disease outbreak news 14 January 2020 Novel Coronavirus – Republic of Korea (ex-China)

^[16] WHO Novel Coronavirus – Republic of Korea (ex-China) Disease outbreak news 21 January 2020 Novel Coronavirus – Republic of Korea (ex-China)

^[17] WHO Novel Coronavirus (2019-nCoV) SITUATION REPORT – 4 24 JANUARY 2020

^[18] 15. WHO Novel Coronavirus (2019-nCoV) SITUATION REPORT – 1 21 JANUARY 2020 http://quarantine.doh.gov.ph/who-event-information-site-for-ihr-national-focal-date-of-information-posted-21-january-2020/

^[19] Discurso en Londres (16 de diciembre de 1970); cfr. The Times (17 de diciembre de 1970)